Öğrencinin Adı Soyadı

 

T.C. Kimlik Numarası

Sicil Numarası

 

Görev Yaptığı İl

 

 

 

 

Kadro Unvanı

 

ƒ Hemşire     

ƒ Sağlık Memuru  (Toplum Sağlığı bölümü mezunu)

ƒ Ebe (Hemşirelik yetkisi almış)

ƒ Biyolog    

ƒ Lab. Teknikeri  

ƒ Lab. Teknisyeni               

Göreviyle İlgili Bitirdiği En Son Okul

 

 

 

Görev Yaptığı Kurum

 

 

 

 

İletişim Bilgileri

GSM:

 

Halen Hangi Kan Hizmet Biriminde Görevli Olduğu

 

TM         ƒ

BKM      ƒ

KBM      ƒ

 

Kan Hizmet Birimlerinde Çalıştığı Süre

 

Başlayış .…/…./……

Ayrılış   .…/…./……

Halen Devam Ediyor   ƒ

 

Eğitim alacağı il Tercihi: Adana, Ankara, Antalya, Bursa,  İstanbul (Anadolu/Avrupa yakası), İzmir Kayseri, Erzurum, Konya, Mersin, Samsun, Trabzon, Isparta,Denizli,Edirne,Malatya

2.   Tercih: .............................

 

 

      

                                                                                                                        Öğrencinin;                                                                                                                                                                                                                                                                          

                                                                                                                        Tarih

                                                                                                                         imza    

 

                                                       Başhekim                   

                                                       İmza                                    

Adı Soyadı

 

T.C. Kimlik No

Sicil No

 

İletişim Bilgileri

GSM:

Görev Yaptığı İl Adı

 

Kadro Unvanı

 

Uzman Hekim         ƒ

 

Pratisyen Hekim      ƒ

 

Uzmanlık Dalı

 

 

 

Görev Yaptığı Kurum

 

 

 

 

Halen Hangi Kan Hizmet Biriminde Görevli Olduğu

 

TM         ƒ

BKM      ƒ

KBM      ƒ

 

Kan Hizmet Birimlerinde Çalıştığı Süre

 

Başlayış .…/…./……

Ayrılış   .…/…./……

Halen Devam Ediyor   ƒ

 

2.   Tercih: .............................

 

 

      

                                                                                                                         Öğrencinin;

                                                                                                                         Tarih

                                                                                                                          İmza

 

                                                       Başhekim                   

                                                       İmza